HOP-sikkerhed: Arbejde som det er planlagt vs. arbejde som det er udført

Indledning

HOP står for ‘Human and Organisational Performance’. Og HOP-sikkerhed, som vi kigger på i denne blog, anerkender, at menneskelige fejl er normale og fokuserer på at forstå de systemer og betingelser, der påvirker, hvordan mennesker arbejder. Der findes et arbejde ‘som det er planlagt’ og et arbejde ‘som det er udført’. På papiret er proceduren klar. Det rigtige udstyr er tilgængeligt. Bemandingen er tilstrækkelig. Hvert trin sker i den rigtige rækkefølge, og ingen er under uventet pres.

Så bliver det tirsdag eftermiddag.

En kollega melder sig syg. En maskine begynder at opføre sig underligt. Det korrekte værktøj bliver brugt et andet sted. Produktionen er bagud, og en erfaren medarbejder kender en workaround, der får det hele i gang igen.

Denne forskel mellem arbejde som det er planlagt og arbejde som det er udført er kernen i Human and Organisational Performance (HOP)-sikkerhed. Og det er, hvad vi tager fat på i denne artikel.

Indhold i artiklen

• 1. Hvad er HOP-sikkerhed?
• 2. Arbejde som planlagt vs. arbejde som udført: Hullet i hjertet af HOP
• 3. Når hullet mellem politik og praksis fører til Safety Drifts
• 4. Luk hullet: Skab sikre arbejdssystemer, der afspejler virkeligheden

Hvad er HOP-sikkerhed?

HOP-sikkerhed, eller Human and Organisational Performance, er en tilgang til sikkerhed, der anerkender menneskelige fejl som normale og ser på de systemer og betingelser, der omgiver menneskers handlinger. I stedet for bare at spørge, hvem der begik en fejl, spørger HOP, hvorfor den handling gav mening i arbejdets kontekst.

Det er et vigtigt skifte i måden at tænke sikkerhed på. Traditionel sikkerhedsledelse antager nogle gange, at hvis arbejdspladsen udarbejder den korrekte procedure, træner medarbejdere i at følge den og håndhæver efterlevelse, så bliver arbejdet per automatik udført sikkert.

Men når noget så går galt, er det oplagte spørgsmål: Hvem fulgte ikke proceduren?

HOP stiller et andet spørgsmål: Hvad foregik der omkring den person, som kunne påvirkede den måde, han/hun løste arbejdet på?

Det kan omfatte arbejdsbelastning, udstyrsdesign, bemanding, modstridende prioriteringer, tidspres, træning, supervision eller tilgængelige ressourcer.

Det amerikanske National Safety Council beskriver HOP som en del af en bredere ændring i måden at tænke sikkerhed på – blandt andet drevet af, at dødsfald og livsændrende skader stadig forekommer på trods af årtiers konventionelle sikkerhedsforbedringer. Deres arbejde med forebyggelse af alvorlige hændelser fremhæver også, hvordan organisatoriske forhold og menneskelig performance kan fremprovokere fejl eller svække de barrierer, der er designet til at forhindre alvorlig skade.

De fem HOP-principper

Dr. Todd Conklin står bag fem principper for Human Performance (‘The 5 Principles of Human Performance’), som har lagt fundamentet for HOP:

• 1. Mennesker begår fejl – fejl er en normal del af menneskelig performance, så systemer skal kunne forudse det.
• 2. Skyld løser ingenting – at udpege nogen og at give skylden forklarer ikke nødvendigvis, hvorfor en hændelse opstod, og forhindrer heller ikke gentagelse.
• 3. Kontekst driver adfærd – beslutninger giver mere mening, når vi forstår de omstændigheder, de blev truffet under.
• 4. Læring er afgørende – organisationer skal lære af det daglige arbejde såvel som af hændelser.
• 5. Reaktionen betyder noget – hvordan ledere reagerer, når noget går galt, påvirker, om medarbejdere deler information eller skjuler den.

Hvorfor HOP-sikkerhed omrammer fejl som et udgangspunkt, ikke en årsag

Forestil dig, at en hændelsesundersøgelse konkluderer, at en medarbejder “undlod at følge proceduren”.

Teknisk set kan det være sandt, men det er ikke nogen særlig god forklaring.

Hvorfor undlod medarbejderen af følge proceduren? Var proceduren praktisk? Var udstyret tilgængeligt? Skabte det et andet problem at følge proceduren? Havde kollegaer brugt den samme workaround i månedsvis?

Hvis I stopper årsagsanalysen ved “menneskelig fejl”, lukker I disse spørgsmål ned. Hvis I anvender HOP, behandler I fejlen som begyndelsen på undersøgelsen snarere end slutningen. Det betyder ikke, at I skal ignorere ansvarlighed. Det betyder, at I skal se ud over den sidste person, der rørte systemet, så man kan forstå de betingelser, der formede personens handlinger.

Arbejde som planlagt vs. arbejde som udført: Hullet i hjertet af HOP

Arbejdet, som det er planlagt er, hvordan ledere, procedurer og politikker forventer, at et job/en opgave skal foregå. Arbejdet, som det er udført er, hvordan mennesker faktisk udfører jobbet/opgaven under virkelige forhold. Det er afgørende at forstå forskellen, fordi det er i dette hul, at sikkerhedsrisici kan udvikle sig.

Erik Hollnagel og Robyn Clay-Williams beskriver Work-as-Imagined (WAI)/arbejde som planlagt som den måde, vi tænker, at arbejdet bør udføres på for at opnå et tilsigtet resultat. Work-as-Done (WAD)/arbejde som udført repræsenterer derimod den direkte erfaring hos de mennesker, der faktisk udfører arbejdet.

De argumenterer også for, at vi ikke automatisk bør behandle den ene som “rigtig” og den anden som “forkert”.

Målet er ikke at tvinge work as done til at efterleve work as imagined. Det er at anerkende forskellen, forstå hvorfor den findes, og finde måder at håndtere den på.

Hvad er ‘arbejde som udført’, og hvorfor matcher det aldrig proceduren?

Procedurer skrives på forhånd og tager ikke nødvendigvis højde for, om omstændighederne gør, at proceduren kan være svær at følge. De er ‘den perfekte måde’ at udføre arbejdet på. Men arbejde sker i nutiden, og omstændighederne er ikke altid ‘perfekte’. Den forskel betyder noget.

En procedure kan ikke altid forudse den kombination af omstændigheder, en medarbejder møder: en ny underleverandør, en uventet fejl, dårligt vejr, manglende udstyr, en forsinket levering eller konkurrerende produktionsprioriteter. Derfor tilpasser medarbejdere sig, og tilpasning i sig selv er ikke dårligt. Faktisk er det ofte netop de justeringer, der gør, at organisationer kan fungere på trods af skiftende forhold. Problemet opstår, når ledelsen kun kender proceduren og ikke tilpasningerne.

Et eksempel fra driften: Tirsdag eftermiddag

Forestil dig, at der skal udføres en vedligeholdelsesopgave i produktionen:

Arbejde som planlagt: To uddannede medarbejdere isolerer en maskine. Det rigtige værktøj er tilgængeligt. Tilladelsen til arbejde bliver gennemgået. Isoleringen verificeres. Arbejdet går i gang.

Arbejde som udført: Det er tirsdag eftermiddag. En uddannet medarbejder er blevet trukket over på en anden akut opgave. Det foretrukne isoleringspunkt er svært at komme til, fordi materialer midlertidigt er blevet opbevaret i nærheden. Produktionen vil have maskinen i gang inden næste skift.

Vedligeholdelsesteknikeren har udført jobbet maaange gange og kender en anden måde.

Og det virker.

Intet går galt.

Det betyder, at workarounden nu er blevet forstærket af succes. Hvis de samme omstændigheder opstår igen i næste uge, hvorfor skulle teknikeren så ikke bare gøre det samme igen? Det er én måde, hvorpå hullet mellem politik og praksis kan udvikle sig til safety drift.

Når hullet mellem politik og praksis fører til Safety Drifts

Normalisering af afvigelser sker, når medarbejdere gentagne gange afviger fra sikkerhedsprocedurer, uden det har nogen umiddelbare negative konsekvenser. Over tid stopper medarbejderne med at se afvigelsen som en risiko, og i stedet bliver ‘genvejen’ den nye normal. Når det sker, er der ikke længere nogen, der ser behovet for at stille spørgsmål ved eller udfordre den. Hos EcoOnline omtaler vi dette som ‘safety drifts’.

Når afvigelser bliver normalen, ender man et sted, hvor politikker og det dokumenterede system præsenterer én version af sikkerhed, men det daglige arbejde viser en anden. Det sker sjældent fra den ene dag til den anden – en medarbejder finder en genvej, fordi den foreskrevne procedure er ‘besværlig’. Genvejen virker, og så bliver den brugt igen. En kollega lærer den samme tilgang. Og måneder senere bliver det til “sådan gør vi her.” Men proceduren beskriver stadig noget helt andet.

Sådan ophober små, tilsyneladende fornuftige workarounds sig til en usynlig risiko

Det, der gør safety drifts svære at få øje på, er at de opstår af noget, der bliver opfattet som ‘normalen’.

Individuelle tilpasninger kan sagtens virke helt rimelige i konteksten. Udstyret har altid opført sig sådan. Workarounden har aldrig forårsaget en ulykke. Alle ved, at proceduren tager dobbelt så lang tid, som opgaven reelt kunne tage. Og operationel succes giver en tryghed i, at tilpasningen er sikker. Lige indtil den ikke er.

Derfor er spørgsmålet for dig som EHS-ansvarlig ikke blot: “Følger folk proceduren?”

Men i stedet vil et bedre spørgsmål måske være: “Hvad gør det svært at følge denne procedure under reelt arbejde?”

5 tegn på, at procedure og praksis er drevet fra hinanden

Følgende ting kan være tegn på, at I der er hul mellem procedurer og praksis på din arbejdsplads:

• 1. Erfarne medarbejdere laver ofte workarounds for at gennemføre arbejdsopgaver.
• 2. Procedurer beskriver ideelle forhold, som sjældent findes på præcis den måde i hverdagens drift.
• 3. De samme afvigelser viser sig gentagne gange i interne audits og sikkerhedsrunderinger, selvom forholdene umiddelbart er de samme.
• 4. Medarbejdere er tøvende med at rapportere problemer eller workarounds, fordi de er bange for at få kritik.
• 5. Dine EHS-data ser gode ud, men samtaler på gulvet giver et helt andet indtryk.

Luk hullet: Skab sikre arbejdssystemer, der afspejler virkeligheden

Sikre arbejdssystemer skal afspejle, hvordan arbejdet faktisk foregår – ikke blot hvordan organisationer håber eller tror, det foregår. Hvis du vil lukke hullet, betyder det, at medarbejderne i frontlinjen i design af procedurer skal involveres. Du skal lære af daglige tilpasninger og løbende teste dokumenterede systemer mod den operationelle virkelighed.

Og her er især risikovurderingen et afgørende værktøj. Du bør se risikovurderingen som et levende værktøj, som du genbesøger med jævne mellemrum – fx en gang om året. Der opstår nye farer, nye risici, og forholdene ændrer sig – og det bør EHS-teamet være opmærksom på, så I netop undgår normalisering af afvigelser og safety drifts.

Caponecchia og Wyatt beskriver etableringen af et ‘safe system of work‘ som et grundlæggende begreb i arbejdsmiljø- og sikkerhedsteams internationalt. Men der er overraskende lidt konsistens i, hvad begrebet faktisk betyder. Én ting er dog sikker: En procedure, der ligger i et dokumentstyringssystem, er ikke nok; et sikkert system skal fungere i praksis i det miljø, det er designet til.

Design sikre arbejdssystemer sammen med dem, der udfører arbejdet

Hvis du vil forstå, om en procedure fungerer, så spørg dem, der bruger den. Gå opgaven igennem sammen med dem. Spørg dem:

• Hvilke trin er svære?
• Hvor bremser proceduren dig?
• Hvad sker der, når bemandingen er lavere end planlagt?
• Hvilke værktøjer er ikke tilgængelige?
• Hvor opstår konkurrerende prioriteringer?
• Vigtigst af alt: Hvad gør du faktisk, når det sker?

Det sidste spørgsmål vil afsløre mere om operationel risiko end endnu en udfyldt tjekliste.

Dit EHS-system bør hjælpe med at indfange de informationer og omsætte læring fra frontlinjen til praktiske forbedringer.

Brug rapportering fra medarbejderne til at sikre lighed mellem arbejde som planlagt og arbejde som udført

Dine kollegaer har brug for en nem måde at fortælle dig, når virkeligheden ændrer sig. For mange omfatter det primært hændelser, men det bør omfatte flere ting som fx:

Nærved-hændelser, observationer, tilbagevendende workarounds og bekymringer om procedurer – de kan alle give tidlige advarselstegn om, at arbejde som planlagt og arbejde som udført er ved at drive fra hinanden.

Det er vigtigt at gøre rapportering af nærved-hændelser og hændelser enkel og nem for medarbejderne. Og det er lige så vigtigt, hvad der sker, efter at nogen har rapporteret. Hvis rapportering af en workaround giver medarbejderen en følelse af skyld, kommer han/hun nok ikke til at rapportere igen. Hvis det i stedet fører til en samtale om, hvorfor workarounden findes, og om systemet kan forbedres, så får du indsigt i, hvordan arbejdet faktisk foregår.

Den forståelse er noget af det mest værdifulde, HOP-sikkerhed kan give dig. Målet er ikke at skabe en arbejdsplads, hvor ingen nogensinde tilpasser sig – det er at skabe en, hvor ledelsen forstår de tilpasninger, før en workaround bliver til en risiko eller en hændelse.

Se hvordan du kan bruge EHS-software til årsagsanalyse og meget mere…

Tænk, hvis du kunne udføre og administrere inspicsioner og interne audites, og hvis du kunne vurdere og håndtere risici gennem intuitivt og digitalt system, der forbinder alle involverede medarbejdere. Vidste du, at virksomheder med digitale sikkerhedssystemer rapporterer tredive procent færre hændelser? Forældre systemer gør sikkerhedstyring mere besværlige, end den behøver at være. Eco Onlines softwarepakke til arbejdsmiljø og sikkerhed forenkler hver del af jeres arbejdsmiljøarbejde. Vi hjælper jer med at forblive compliant og proaktive I arbejdsmiljøindsatserne. Du kan udføre ubesværet sikkerhedsrunderinger og audit med mulighed for at foretage og tildele ansvar for korrigerende handlinger. Du kan også bruge AI til at oprette dokumenter på få sekunder. Med vores QR koder kan frontlinjearbejdere rapportere fare og udføre sikkerhedsrunderinger uden besvær. I kan vedhæfte billeder, tildele handlinger og spore fremskridt. Og med vores dynamiske værktøj til risikostyring kan I oprette, dele og redigere risikovurderinger efter behov. Det hjælper jer med at holde overblik og sikre compliance compliance både I forhold til medarbejdere og eksterne entreprenører. Intet sikkerhedsprogram er komplet uden sikkerhedstræning. Frontinjearbejdere kan nemt holde sig ajour med instruktion og træning fra deres mobile enheder. Det reducerer administrationstiden, så du kan dedikere mere af din tid til at skabe et sikkert arbejdsmiljø. Træf velinformerede beslutninger med data og analyser ved hånden. Overvågning KPI’er, spor effekten af korrigerede handlinger og demonstrerer en proaktiv sikkerhedstyring. Uanset om du er I marken eller ved dit skrivebord, styrker Eco-onlines IOS software hele dit team. Book en demo og se, hvordan Eco-onlines IOS kan understøtte jeres arbejdsmiljøarbejde.

Book et møde

Få en personlig gennemgang af de funktioner, din arbejdsplads har brug for og se, om vores løsning matcher jeres behov.

Book et møde nu